TEST FORM

Vul je emailadres in
Selecteer je geslacht

Toegevoegd bestand:

    Gebruik uw voorletters bijvoorbeeld A.B.
    Gebruik uw achter- of meisjesnaam.
    Burgerservicenummer.
    Bij aanvullende vragen nemen wij telefonisch contact met u op.
    Een voorschrift is een recept of machtingsformulier om materialen te ontvangen. Een voorschrift is noodzakelijk voor de vergoeding van uw hulpmiddelen door uw zorgverzekering.

    Toegevoegd bestand:

      U kunt bij één leverancier uw hulpmiddelen bestellen (vanwege de vergoeding door uw zorgverzekering). Krijgt u nu hulpmiddelen van een andere leverancier? Dan kunt u de overstap maken naar BENU Direct.

      Wij verzoeken u eerst naar een zorgverlener te gaan. U kunt uw inschrijving nu niet voltooien.

      Dit is de persoon die voor u contact onderhoud met BENU Direct.
      Dit is de relatie tussen klant en contactpersoon.
      Deze medicijnen kunnen van invloed zijn op de keuze van de juiste hulpmiddelen.